Licence

Je soussigné(e) Nom :--------------------------------------Prénom ----------------------------------------
Né(e) le :------------------------- à :-------------------------N° de Licence :---------------------------------
Adresse principale où doit être envoyé mon courrier :---------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Résidence secondaire :-----------------------------------------------------------------------------------------
Tél. domicile :--------------------Tél. bureau :--------------------Portable : 06--------------------
Email :--------------------@--------------------

Demande à adhérer ⁽*⁾ ou à renouveler ⁽*⁾ mon adhésion
avec l’assurance : * IR * IRA * IMPN (* rayer la mention inutile)
Abonnement au magazine Passion Rando de la FFRP (Prix 4 €) : Oui – Non
Prix payé : ____________€

à L’Association des Randonneurs et Baliseurs du Briançonnais
MJC du Briançonnais - 35, rue Pasteur - 05100 - BRIANÇON
Téléphone Fax : 04.92.45.01.72 - Portable : 06.83.70.18.50 - Email : arbb05@yahoo.fr

Affiliée à la Fédération Française de la Randonnée Pédestre sous le N° 00855
Agréée par la Direction Départementale de la Jeunesse et des Sports

PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT

NOM et Prénom :-----------------------------------------------------------------------------------------

Adresse :----------------------------------------------------------------------------------------------------

Téléphone :---------------------- Portable :-----------------------

*   J'ai noté que la loi n° 84-610 du 16 juillet 1984 fait obligation aux associations d’une fédération sportive d'assurer leur
       responsabilité civile et celle de leurs adhérents et de délivrer une licence à tous les membres randonneurs.
*  Je reconnais qu'outre cette garantie qui me sera acquise, il m'a été proposé plusieurs formules d’assurances facultatives pour
       couvrir mes propres accidents corporels.
* J’ ai reçu un exemplaire des Statuts et du Règlement Intérieur de l' A.R.B.B.
      (approuvés par l'Assemblée Générale du 20 octobre 2002) et m'engage à en observer toutes les dispositions.
* En particulier, je me dois (dans la mesure de mes disponibilités) de participer à raison de deux jours minimum par an à
      l'entretien et au balisage des GR du Briançonnais sous la direction d'un Baliseur Officiel délégué par la Fédération.
* Je reconnais qu’il m’a été remis un formulaire précisant les formalités à accomplir en cas d’accident.
* En outre, je déclare être en bonne condition physique, ne pas suivre de traitement médical pouvant m’interdire la marche,
      notamment en montagne et m’engage également à être convenablement équipé pour les activités auxquelles je participerai.
      Je joins à la présente, un certificat médical attestant de la non contre indication à la pratique de la randonnée pédestre.

Fait à --------------------- le----------------------
Signature précédée de la mention manuscrite : "Lu et approuvé"

Couverture	I.R : Individuelle Responsabilité civile F.R : Familiale responsabilité civile *	IRA: Individuelle Responsabilité civile Accidents corporels Assistance FRA : Familiale Responsabilité Civile Accidents corporels – Assistance	IMPN : Individuelle Multi loisirs Pleine Nature FMPN: Familiale Multi loisirs Pleine Nature
ACTIVITES ASSUREES	Randonnée pédestre (monde entier) Raquettes Ski nordique	Randonnée pédestre (monde entier) Raquettes Ski nordique	Randonnée pédestre (monde entier)Raquette – Ski nordiqueRandonnée alpine (Peu .Difficile) Ski de randonnéeSki alpin sur piste et hors piste Via ferrata – petite escalade (PD)Cyclisme etc. (voir détails sur votre licence)
ACTIVITES EXCLUES	Ski alpin Ski de randonnée Escalade Alpinisme	Ski alpin Ski de randonnée Escalade Alpinisme	Escalade (au-delà du degré PD)Alpinisme (idem)
Montant Renouvellement	IR : 31,50 €	IRA : 33,30 €	IMPN : 41,80 €
Nouvel Adhérent *	IR : 39,50 €	IRA : 41,30 €	IMPN : 49,80 €

CERTIFICAT MEDICAL

* La première délivrance d’une licence sportive est subordonnée à la production d’un certificat
médical attestant l’absence de contre indication à la pratique des activités physiques et sportives.

* Il est conseillé pour les randonneurs de plus de 65 ans lors de la pratique de randonnée en montagne
(dénivelé quotidien de plus de 1200 mètres) et lors de randonnées prolongées de plusieurs jours.

DECLARATION DE SINISTRE

Que faire en cas d’accident

* Déclarer l’accident dans les 5 jours ouvrés (vous adresser à votre secrétaire ou adjoint).

* Fournir un certificat médical descriptif des blessures.

Pour déclencher les recherches et secours en France

* Ne pas faire intervenir l’Assisteur. Il est plus rapide d’appeler l’organisme local approprié
(gendarmes, pompiers, secours en montagne, etc …)

* De même, en cas de nécessité de transport à l’hôpital, contacter directement un ambulancier fait
gagner du temps et ces sont frais remboursés par la garantie Accidents Corporels.

Pour déclencher l’assistance

* Appeler MONDIAL ASSISTANCE au n° de téléphone figurant sur la licence en indiquant :

- votre appartenance à la FFRP.

- vos nom et prénom et le code (en lettre) de votre licence
(catégorie en haut à droite de la carte licence).

L’intervention de l’Assisteur est à requérir :

- à condition d’être à plus de 50 km du domicile.

- Pour des motifs sérieux, lorsqu’il s’agit de répondre à un état réel de détresse, mais non en cas
de malaise ou de traumatisme bénin.

Mise à jour : 10/06

* La licence familiale FR – FRA – FMPN est un titre annuel distribué par une association adhérente à
un titulaire et ses rattachés entrant dans la définition de la famille ci-dessous :

* Conjoint(e) ou concubin(e) notoire ou partenaire Pacsé.

* Enfants mineurs, y compris ceux confiés par les DDASS et enfants majeurs sous tutelle vivant sous
    le même toit que leurs parents.
    Les personnes majeurs sous tutelle ou sous curatelle peuvent figurer sur la licence familiale de leurs
    parents jusqu’à l’année de leurs 30 ans.

* Enfants majeurs de moins de 25 ans fiscalement à charge et vivant sous le même toit que leurs
    parents.
    La garantie est maintenue jusqu’à la fin de l’exercice aux enfants qui deviennent majeurs
    ou atteignent 25 ans dans l’année de validité de la licence.

    Les enfants étudiant et résidant dans une autre ville que celle du lieu du domicile de leurs ne
    peuvent donc pas figurer sur la licence familiale de leurs parents, la condition de domicile commun
    n’étant pas remplie.